65周岁以上老年人能力评估表

日常生活活动评估表

姓名

____________

所在组

丁家组

文星组

张家组

蛇形组

水口组

洋冲组

炉下组

增佳冲组

石里组

清塘组

上部组

何清组

老屋组

唐家组

万里组

谭家组

神行冲组

王家台组

秧边组

排背塘组

B.1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

B.1.2洗澡

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.5
大便控制

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周 <1次），或需要他人提示

0分，完全失控

B.1.6
小便控制

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.8
床椅转移

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

B.1.9平地行走
平地行走

15分，可独立在平地上行走45m

5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.10
上下楼梯

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

12题 | 被引用3次

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