9月辟谷养生聚能班健康调查表

金秋九月，养气聚能，这是一次爱的能量共振，集体养气聚能，让我们再次升华！为了更好的服务大家，帮助大家，请大家认真填写表格。

姓名

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性别

男

女

手机号码

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

点击编辑选项

身高，体重多少？

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简述你的健康情况：有无疾病，何种症状，女性在经期也请注明，是否有有低血压，癫痫病，心脏病，癌症，肿瘤等不宜运动的疾病，是否在孕期，哺乳期等，若有请备注上。

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是否参与辟谷，

跟课学习

参与辟谷，准备辟几天？

上传您的近照，我们一起来见证！

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