家庭情况量化体系表

仅申请本次困难认定的同学需填写。

学生本人情况

1.1

1.2

1.3

1.4

学生家庭类型

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

学生生源地

3.1.1

3.1.2

3.1.3

3.2.1

3.2.2

3.2.3

3.3.1

3.3.2

3.3.3

父母健康情况

4.1.1

4.1.2

4.1.3

4.1.4

4.1.5

4.2.1

4.2.2

4.2.3

4.2.4

4.2.5

4.2.6

4.2.7

4.2.8

4.2.9

4.3

家庭子女情况（若非独生子女家庭，5.2和5.3两项均需填写）

5.1

5.2.1

5.2.2

5.2.3

5.2.4

5.2.5

5.2.6

5.3.1

5.3.2

5.3.3

5.3.4

5.3.5

家庭赡养老人情况

6.1

6.2.1

6.2.2

6.2.3

6.2.4

6.3.1

6.3.2

6.3.3

6.3.4

学生家庭收入情况

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

7.9

7.10

7.11

突发状况

8.1

8.2

8.3

8.4

学费

9.1

9.2

9.3

9.4

姓名

____________

专业班级

____________

学号

____________

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