社交能力评估项目——吸烟及二手烟暴露情况调查问卷

尊敬的家长:

您好，感谢您参与此次儿童社交评估中的吸烟情况调查项目!

此项目为自愿参加，需要您填写您和您配偶的情况，以便从不同的角度了解家中成员吸烟及二手烟的暴露情况。项目组承诺对所有信息将严格保密，问卷填写时间约为5分钟。感谢您的支持！

儿童姓名

____________

您是儿童的

妈妈

爸爸

请问妈妈是否吸烟 (可多选)

否，从不吸烟

是，吸普通香烟

是，吸电子烟

妈妈 怀孕之前 吸食香烟频率

每周几天

每天几支

妈妈 怀孕期间 吸食香烟频率

每周几天

每天几支

妈妈 在儿童0-2岁 时吸食香烟频率

每周几天

每天几支

妈妈目前吸食香烟频率

每周几天

每天几支

妈妈 怀孕之前 吸食电子烟频率

每周几天

每天几次

妈妈 怀孕期间 吸食电子烟频率

每周几天

每天几次

妈妈 在儿童0-2岁时 吸食电子烟频率

每周几天

每天几次

妈妈目前吸食电子烟频率

每周几天

每天几次

请问妈妈在家中或工作场所是否有被动吸烟？ (可多选)

否

是，怀孕之前有

是，怀孕期间有

是，目前有

请问妈妈在家中或工作场所是否发现有人在吸电子烟

否

是

请问爸爸是否吸烟 (可多选)

否，从不吸烟

是，吸普通香烟

是，吸电子烟

爸爸 在妈妈怀孕之前 吸食香烟频率

每周几天

每天几支

爸爸 在妈妈怀孕期间 吸食香烟频率

每周几天

每天几支

爸爸 在儿童0-2岁时 吸食香烟频率

每周几天

每天几支

爸爸目前吸食香烟频率

每周几天

每天几支

爸爸 在妈妈怀孕之前 吸电子烟频率

每周几天

每天几次

爸爸 在妈妈怀孕期间 吸电子烟频率

每周几天

每天几次

爸爸 在儿童0-2岁时 吸电子烟频率

每周几天

每天几次

爸爸目前吸电子烟频率

每周几天

每天几次

请问爸爸在家中或工作场所是否有被动吸烟 (可多选)

否

是，在妈妈怀孕之前有

是，在妈妈怀孕期间有

是，目前有

请问爸爸在家中或工作场所是否发现有人在吸电子烟

否

是

请问爸爸是否为了备孕优生，减少吸烟

否

是，但只在配偶前减少吸烟

是，在不同场合均减少吸烟

爸爸是否尝试过戒烟 (可多选)

否

是，在备孕之前

是，在备孕之后

是，在发现妈妈怀孕之后

是，在儿童出生后

没有印象

爸爸目前是否已成功戒烟

否

是

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