护士/短信是否告知禁食禁饮时间
是
否
请填写原因，以便后期改进相关措施。如告知内容太多，不记得了等
您是否按照要求禁食禁饮
是
否
请填写未执行原因，以便后期改进。如记不得、没时间等
照顾者的学历
小学及以下（包括文盲）
初中或中专
大专
本科及以上
该部分在接台手术前1~2小时内作答，主要评估您的饥饿、口渴等不适情况
马上要做手术了，请您评估一下目前你的焦虑/烦躁程度：
在术前禁食禁饮期间，您是否存在以下症状：
有比较明显的饥饿感
感到头晕
出冷汗
心慌
感到全身疲软乏力
无以上任何症状
该部分是在回病房后2小时内进行填写，主要调查您术后禁食禁饮情况
回到病房半小时左后，请您选择以下最能接近目前您的口腔干燥情况：
口唇和口腔均湿润
口唇干燥、口腔湿润
口唇和口腔均干燥
口唇脱皮皲裂口腔干燥发白
回到病房2小时内，请您评估一下你最饥饿时的饥饿程度：
回到病房2小时内，请您评估一下目前你最口渴的口渴程度：
针对术前一日及手术当日的饮食宣教，您的满意度评分为：
术后回病房到出院前，您是否曾有过恶心呕吐的感觉或经历？
在禁食禁饮期间，你是否感到上腹部不适或疼痛（胃痛）
在术后禁食禁饮期间，您是否存在以下症状：
有比较明显的饥饿感
感到头晕
出冷汗
心慌
感到全身疲软乏力
无以上任何症状