青岛爱康中秋节出行统计

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身份证

联系方式

所在部门

外出地点（详细位置：X市X区；青岛市内去往城阳、黄岛、即墨、胶州的也需要写清楚！！！）

乘坐交通工具（客车、自驾车、高铁、火车等）

火车车次/飞机航班/汽车车次/自驾路线

您在青岛市居住地址

是否有发烧、咳嗽、胸闷等不适症状

是否接触确诊或疑似病例

本人承诺上述情况真实有效，并保证以上情况内容真实准确，如有故意隐瞒及瞒报信息情况，个人愿意承担相关法律责任。