到访预约登记表
为配合北京市顺义区防疫工作开展，现对到访人员进行预约登记，预约登记审核通过后可到访，到访日当天现场进行二次检查请到访人员配合。
姓名
____________
性别
男
女
身份证号
____________
联系电话
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现住址（精确到门牌号）
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是否接种疫苗
是
否
72小时内核酸是否阴性
是
否
近期是否去过中高风险地区
是
否
7日内是否离返北京
是
否
是否涉及十一类病症（发热、乏力、呼吸不畅、干咳、腹泻、胸疼、头疼、头晕、结膜炎、恶心、嗅觉味觉出现障碍）
是
否
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