小学生周末营报名意向登记表

姓名

性别

民族

年龄

年级

身份证号（购置保险用）

身高（单位cm）

体重（单位kg)

视力状况

孩子的兴趣爱好

孩子的梦想（长大了想干什么？）

参营孩子的兄弟姐妹状况（按示例的方式填写：老二，上面一个X岁哥哥，下面一个X岁妹妹）

4个月内，是否做过重大手术或骨折骨裂、扭伤等情形，若有，请详细填写，若无，请填“无”。

是否有过敏现象，若有，请写明过敏源，若无，请填“无”。

是否晕车

妈妈姓名与联系方式

爸爸姓名与联系方式

详细住址