中央民族大学附属中学学生近期流调信息表

请勾选以下三项
本次填写要严肃认真、不怕麻烦、力保准确
如果所填写内容和自己无关,可以填“无”,但不能不填。
您的作答将为流调工作带来很大便捷!
班级
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姓名
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个人手机号
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身份证号
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性别
返校前所在市、县、街道、小区等信息(不涉及的可以填无,以下题目也是如此)
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返校前主要接触的人及其联系方式(不涉及的可以填无,以下题目也是如此)
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返京时间和返京方式(航班号或货车车次)以下填写内容如何和你无关,就填无。
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入朝阳校区时间   
    ____________
入朝阳校区后居住在哪个楼?
    ____________
入朝阳校区后居住在哪个宿舍?
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朝阳校区所在宿舍所有成员
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在朝阳校区有被隔离经历的同学请填写同宿舍同学姓名
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进海淀校区的时间
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入海淀校区后居住在哪个楼?
    ____________
海淀校区的宿舍在哪个楼层
1楼
2楼
3楼
4楼
5楼
6楼
入海淀校区后住在哪个宿舍?
    ____________
海淀校区所在宿舍全部成员的姓名
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海淀校区班级教室所在楼层
3楼
4楼
5楼
校内接触比较多的老师和同学的姓名(填的可以适当多一点)
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校内参见过的聚集性活动及身边的师生姓名(填的可以适当多一点)
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开学后有无出过校门
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出校门后主要去过的地方(可以适当多填一些,回家的话就填家庭地址)
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出校门后主要接触的人及其手机号(回家的同学写全共同居住人的信息)
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目前状态
一直居家隔离
先居家隔离而后转为集中隔离
返京后一直在酒店隔离
一直在校内隔离(观察)
一直在集中隔离
医院隔离
其他
目前所在隔离地点的位置
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进入目前隔离地点的时间
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在被隔离地点的房间号
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关于流调信息的其他补充信息
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本问卷可以反复修改,如有错误或补充,可以通过修改的方式进行修正。
本问卷可以修改

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