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来访人员所属单位 （全称）
    ____________
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
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身份证号
    ____________
手机号
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日期
日期    ____________
时间
时    ____________
分    ____________
体温
    ____________
是否有发热、咽痛，咳嗽，腹泻、鼻塞、流鼻涕、乏力等症状 ？
否
是，有以上症状
14天内是否有市内有病历报告社区旅行史或居住史？
否
是，有以上症状
14天内是否曾接触过市区有病例报告社区的发热、乏力、咳嗽、咽痛有呼吸道症状的患者？
否
是，有以上症状
14天内是否与确诊病例人员有空间密接的情况？
否
是，有以上症状
14天内您的家人是否有去过市区确诊病例报告社区的行动轨迹?
否
是，有以上症状
健康码
点击进行拍照
行程码
点击进行拍照
48小时核酸
点击进行拍照
本人承诺
上述信息是我本人填写，本人对上述内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或者缺失，本人愿意承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求
本人签名
请在此处签名

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