715班学生信息收集

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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座位号

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民族

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身份证号码

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出生年月日（如2010年2月1日出生的写“20100201”）

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户籍性质

农业

非农

是否健康

是

否

是否残疾生

是

否

户口所在地

省 ____________

市 ____________

县（区） ____________

镇 ____________

村 ____________

是否本省外县户籍

是

否

是否外省户籍（包括港澳台）

是

否

父亲

姓名 ____________

单位 ____________

联系电话 ____________

母亲

姓名 ____________

单位 ____________

联系电话 ____________

是否为留守儿童

是

否

身高（厘米）

____________

家庭住址（具体到村、门牌号）

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