惠州市东江高级中学中秋假期高三5班学生去向情况调查表

1. 姓名:

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2. 性别: 【单选题】

3. 联系电话:

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4. 今日是否在惠 【单选题】

5. 是否接触过涉疫地区或外市人员 【单选题】

6. 接触过何地人员（大亚湾/深圳/广州/东莞/其他 第五项填了“是”请填此项）

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7. 今日是否前往大亚湾 【单选题】

8. 今日前往大亚湾具体地点（第七项填了“是”请填此项）

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9. 今日是否离惠 【单选题】

10. 前往何地（省、市、区、街道）（第九项填了“是”请填此项）

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11. 备注