九年级学生基本情况

学校要统计学生基本情况，此项工作很重要。请你快速、准确、完整选填以下项目。也请你放心填写，只有自已能看到自已的内容。

班级

九1

九2

九3

九4

九5

九6

九7

九8

九9

九10

九11

九12

九13

九14

九15

九16

九17

姓名

____________

性别

男

女

身份证号码

____________

家庭现住址

____________

户籍所在地

____________

父亲姓名

____________

父亲电话

____________

母亲姓名

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母亲电话

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是否走读生（在家住的是走读生）

是

否

是否单亲家庭

是

否

是否留守儿童（父母外出打工，由其它亲属照顾的为留守儿童）

是

否

有无心理疾病或障碍

有

无

有无重大疾病

有

无

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