A、脑、神经系统及精神方面疾病
是
否
B、五官科疾病；
是
否
C、循环系统疾病；
是
否
D、呼吸系统疾病；
是
否
D、呼吸系统疾病；
是
否
E、消化系统疾病；
是
否
F、泌尿及生殖系统疾病；
是
否
G、内分泌及结缔组织疾病；
是
否
H、血液疾病；
是
否
I、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、结节、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等？其他需持续关注或治疗的疾病或异常症状体征？
是
否
j、顽固性皮肤病、性病，传染性疾病？或任何职业病？您是否接受过艾滋病的检查和治疗？或在过去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡？
是
否
K、接受过输血或建议不宜献血？是是否使用过任何违禁药品或成瘾性药物，是否服用、吸食或注射过毒品？
是
否