本院/站工作人员出、返密/京统计表

为第一时间了解本院/站员工动态，现统计出密/京人员信息及收集所需提交项目，请员工如实填写及提交！

姓名

____________

单位

星辰中医医院

太扬家园社区卫生服务站

行宫社区卫生服务站

东菜园社区卫生服务站

康居社区卫生服务站

部门

医疗（含医助）

护理（含预检分诊）

收费

后勤（含保洁，保安，司机，食堂大厨）

行政

药剂

影像（含化验室）

其他

您所出密/京地址

省份

城市

区/县

街道

出密/京日期

日期 ____________

返京/密日期

日期 ____________

返密当日核酸检测是否在48小时内

是

否（如不是48小时内，暂缓回密）

上传当日健康宝自查截屏（返回当天）

点击进行拍照

上传当日行程码截屏

点击进行拍照

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