振兴幼儿园浦西园第3周学生健康信息申报表（学生用表）

学生姓名

身份证号码

班级

学生家长联系电话

学生旅居史

如学生有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市，包括设区市；2.返扬日期、交通方式、航班号、列车车次；3.隔离措施）若无以上情况，填写“无”。*

教职工接触史

如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期、接触类型、接触的人员姓名；2.接的人员来自何地；）若无以上情况，填写“无”。*

教职工健康史

如有上述症状，请按照以下序号如实填写（1.有无其他异常症状；2.处置措施；）若无上述情况，填写“无”。*

学生是否缺勤

填写要求：学生必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。*