小一班第三周学生健康信息申报表（学生用表）

学生姓名

幼儿身份证

家长联系电话

学生旅居史

如学生有以上旅居史，请按照序号如实填写（1旅居的境外国家旅居的省及直辖市包括设区市；2返扬日期、交通方式；3航班、列车号；4隔离措施。）

学生接触史

如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1接触日期；2接触类型；3接触人员姓名；4接触人员来自何地）

学生健康史

有症状的处置措施

学生是否缺课

签名填写要求：家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任。