9.13赫章县疾控中心核酸采集基础信息问卷（1）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

身份证号码

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联系电话

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采集日期

日期 ____________

检测对象类型

公安系统人员

疾控部门人员

其他

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