医疗就诊面访

要求：20-40岁，男女都要，常住在上海，2022年1月1日之后，因为首次出现的新疾病/新症状在三甲/三乙医院（上海三级医院一共56家公立医院）门诊部就诊，需要提供病历的证明，必须是因自己个人的症状就诊，陪同其他人就诊的经历不算

时间：9月15-9月21日时长1小时

礼金：100元+50元路补

地点：徐家汇附近

请注意：当天需要持有72小时内的有效核酸前往面访地点，必须带好就诊的病历本和身份证

推荐人姓名

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您的名字

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您的年龄

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您的电话

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您的微信号

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您的学历水平是？

初中及以下

高中、中专

大专

本科

硕士研究生及以上

其他

您个人的可支配收入/月是？

6000元以下

6000-9999元

10000-14999元

15000-19999元

20000元或以上

您的婚育情况是？

未婚

已婚已育

已婚未育

离异/丧偶

其他

您在今年（2022年）是否去过医院门诊看病（门诊 )

是

否

.当时去医院是因为什么症状或者什么疾病呢？

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请上传相关病历病情照片/医疗诊断证明的照片

点击进行拍照

这次就诊是您出现这个症状或者疾病后第几次去医院就诊呢？

第一次

不是第一次了，之前去过几次(小于5次）

不是第一次了，之前去过很多次(5次及以上）

您当时去的是哪家医院？

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您当时去的是什么科室呢？

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对这次的就诊体验的整体满意度，从1-10分打分

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对这次的就诊体验的整体满意度评分的原因，请叙述（为什么打xx分）

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