东莞市东城实验中学初二（3）学生身体状况排查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

学生性别

男

女

学生体质状况

心脏病

哮喘

肾脏病

血液病

夜游症

癫痫

软骨病

易流鼻血

白血病

以上均无

既往病史

____________

过敏史

____________

骨折史

____________

手术史

____________

其它疾病

____________

孩子不宜参加的体育活动

____________

学生需要紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为_____，如无指定医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权，由学校决定就近送医院。

____________

学生紧急状态下信息联系表：

父亲姓名： ____________

母亲姓名： ____________

父亲电话： ____________

母亲电话： ____________

其它 ____________

11题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建