上学期， 你每周在学校学习科学的时间是多少小时?
2小时以内
2-3小时以内
3-4 小时以内
4 小时及以上
上学期，你每周在校外学习科学的时间是多少小时?
2小时以内
2-3 小时以内
3-4 小时以内
4小时及以上
通常情况下，你学习科学的实际感受是
| | 完全不符合 | 比较不符合 | 比较符合 | 完全符合 |
| 科学课我经常听不懂 | | | | |
| 对我来说，科学作业通常都太难了 | | | | |
| 我觉得科学考试通常都很难 | | | | |
关于科学学习，你是否同意以下说法?
| | 很不同意 | 不太同意 | 基本同意 | 完全同意 |
| 我喜欢看有关科学的读物 | | | | |
| 学习科学很无聊 | | | | |
| 我喜欢学习科学方面的新知识 | | | | |
| 我对学习科学感兴趣 | | | | |
| 我很乐意探究科学问题 | | | | |
请在以下科学学习每一说法后，选择符合你实际情况的一个选项
| | 从不 | 很少 | 有时 | 经常 |
| 科学习中遇到的难题， 我会向老师或同学请教 | | | | |
| 科学学习中，我会选择适合自己的从果外科普读物看 | | | | |
| 科学课堂上， ， 我会积极思考老师提出的问题 | | | | |
| 科学习时，我会自己亲手做实验进进行小发明制作 | | | | |
| 课后我会深入思老利招和探索科学课上所学的知识 | | | | |
你在课外使用以下途径学习科学
| | 从不 | 很少 | 有时 | 经常 |
| 看科学类的电视节目 | | | | |
| 浏览有关科学的网站 | | | | |
| 到科技场所参观或体验，如科技馆、博物馆 | | | | |
| 阅读科学:类的杂志或报纸上科学类的文章 | | | | |
| 参加科学类的活动(如:兴趣小组。竞赛、夏令营 | | | | |
上学期，关于你和科学老师的关系，你是否同意以下说法
| | 很不同意 | 不太同意 | 基本同意 | 完全同意 |
| 我和科学老师相处融洽 | | | | |
| 当我学习科学遇到困难时，科学老师会帮助我 | | | | |
| 科学老师关注我的科学学习 | | | | |
| 科学老师鼓励我学好科学 | | | | |
| 科学老师亲和有力，我乐意与老师交流 | | | | |
在科学老师的教学过程中
| | 从不 | 很少 | 有时 | 经常 |
| 老师给我们机会解释自己的想法 | | | | |
| 老师指导我们观察并描述观察内容 | | | | |
| 老师向我们演示实验 | | | | |
| 老师让我们分小组做实验或调查 | | | | |
| 老师指导我们做实验或调查 | | | | |
| 老师让我们独立设计实验或调查 | | | | |
| 老师让我们从实验或调查中，讨论得出结论 | | | | |
| 老师结合日常生活事例讲解科学概念 | | | | |
| 老师让我们用科学知识解释日常生活现象 | | | | |
| 科学课上，科学老师组织我们讨论科学问题 | | | | |
| 老师让我们自主阅读科学课本并回答问题 | | | | |
| 老师教我们记忆科学概念的方法 | | | | |
| 老师向我们介绍社会、科技、生活方面的新成果 | | | | |
| 当我们完成科学探究，老师会及时鼓励 | | | | |
| 老师会给我们布置有挑战性的任务 | | | | |
以下科学老师的教学方式，你比较喜欢的是
老师给我们机会解释自己的想法
老师指导我们观察并描述观察内容
老师向我们演示实验
老师让我们分小组做实验或调查
老师指导我们做实验或调查
老师让我们独立设计实验或调查
老师让我们从实验或调查中，讨论得出结论
老师结合日常生活事例讲解科学概念
老师让我们用科学知识解释日常生活现象
科学课上，科学老师组织我们讨论科学问题
老师让我们自主阅读科学课本并回答问题
老师教我们记忆科学概念的方法
老师向我们介绍社会、科技、生活方面的新成果
当我们完成科学探究，老师会及时鼓励
老师会给我们布置有挑战性的任务
在科学课上，下列事件发生的频率是?
| | 没有或几乎不会发生 | 在一些科学课上 | 在大部分科学课上 | 在所有科学课上 |
| 同学们不听老师讲课 | | | | |
| 有吵闹声和捣乱 | | | | |
| 老师要等很长时间才能让同学们安静下来 | | | | |
| 同学们不能好好学习 | | | | |
| 同学们在上课后很长时间仍然不开始学习 | | | | |
二、以下题目想了解你在学习中的做法，请根据自己的实际情况选择
关于下列说法，符合你实际情况的是
| | 完全不符合 | 不太符合 | 比较符合 | 完全符合 |
| 上课时，我会将老师讲的重点、难点记在书上或笔记本上 | | | | |
| 阅读时，我会把关键词、主题句、重点段落等找出来重点理解 | | | | |
| 我会把书上的重点和难点做上记号，以便复习时能特别留心 | | | | |
| 看完一篇文章或一本书， 我会思考这篇文章或这本书的主要内容、主要思想等 | | | | |
| 复习时，我会反复阅读课本和课堂笔记 | | | | |
关于下列说法，，符合你实际情况的是
| | 完全不符合 | 不太符合 | 比较符合 | 完全符合 |
| 学习时，我会用自己的话把重要的内容表述出来 | | | | |
| 我会将一些类型相似的知识归纳在在一起，以便复习 | | | | |
| 我会把老师讲的课本外的知识与教材上的内容结合起来复习 | | | | |
| 我会尽力找出正在学习的新内容与己学过的内容之间的联系和区别 | | | | |
| 学习新内容时，我会联想起学过的内容，并从新的角度来理解己学过的内容 | | | | |
| 我尽量将一门课中学到知识与其它课中学到的知识联系起来 | | | | |
| 我会将学到的知识运用到实际生活中 | | | | |
关于下列说法，符合你实际情况的是
| | 完全不符合 | 不太符合 | 比较符合 | 完全符合 |
| 我会用简单的图表(如:思维导图)帮助自己归纳学习内容 | | | | |
| 我会用列提纲的方式来帮助自己理解所学内容 | | | | |
| 写作文时，我会列一个详细的写作提纲 | | | | |
| 复习时，我会列一个简要的提纲帮助自己记忆一个单元或一章中学过的知识 | | | | |
关于下列说法，符合你实际情况的是
| | 从不 | 很少 | 有时 | 经常 |
| 今天的学习任务，我不会留到明天去完成 | | | | |
| 我常常不能在规定时间内完成学习任务 | | | | |
| 因为玩的时间太长，没有时间做作业 | | | | |
| 我会把做作业的时间用来和朋友玩、看电视等 | | | | |
| 我会抓紧零碎时间背记单词、公式、新字词、诗句 | | | | |
| 我会给学习目标设置完成的期限 | | | | |
| 我认为在学校的时间是很重要的 | | | | |
| 我会给自己制定-个学习目标 | | | | |
| 我会运用合适的方法安排好自己的时间 | | | | |
关于下列说法，请选择符合你实际情况的一项
| | 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 |
| 我会在课前准 备好学习的相关用品 | | | | |
| 我会在课前预习将要学习的课程内容 | | | | |
| 我会在课堂上聚精会神地听老师讲课、并做好笔记 | | | | |
| 我会在课堂上积极思考老师提出的问题 | | | | |
| 我会独自认真地按时完成老师布置的作业 | | | | |
| 我会在做 完作业后梳理、回顺当天所学内容 | | | | |
三、以下题目想了解你的做法、看法和感受。请你根据自己的实际情况选择
关于下列各项描述，你的实际情况是
| | 从不这样 | 有时这样 | 经常这样 | 总是这样 |
| 你会趴在桌子上看书、 写作业吗? | | | | |
| 你会躺在床上看书吗？ | | | | |
| 你会歪着头看书、写作业吗? | | | | |
| 你会在光线不足(不良光线下)的地方看书吗? | | | | |
| 你会一边走路一边看书吗？ | | | | |
| 你会在开动的车、船或其他交通工具上看书吗？ | | | | |
你在持续用眼半个小时后，会采用闭目、远眺或做眼保健操等方式休息眼睛吗?
周一到周五，你平均每天使用下列电子产品的时间是(包括娱乐、学习等)
| | 从不使用 | 小于1小时 | 1-2小时以内 | 2小时以上 |
| 手机 | | | | |
| 平板电脑 | | | | |
| 电脑 | | | | |
| 电视 | | | | |
在日常生活和学习中
| | 很不符合 | 不太符合 | 基本符合 | 很符合 |
| 长跑时跑不动了，我仍会咬紧牙关，坚持到底 | | | | |
| 学习时，不管环境多吵闹，只要我愿意，我都能专心学习 | | | | |
| 即使我不喜欢一门课程，我还是会努力学好 | | | | |
| 遇到困难， 我会想办法解决，而不是马上放弃 | | | | |
| 如果没有特殊原因，我能每天按时起床，不睡懒觉 | | | | |
在日常生活和学习中
| | 很不符合 | 不太符合 | 基本符合 | 很符合 |
| 日常生活中遇到问题时，我坚信我能解决 | | | | |
| 课堂上，老师让同学为大家做示范时，我会主动举手、积极争取 | | | | |
| 确认正确答案后，如果教师以怀疑口吻说：“你答得对吗”时，我能自信地告诉老师”对” | | | | |
| 我上课积极举手发言，声音宏亮 | | | | |
关于下列说法，符合你实际情况的是
| | 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 |
| 只要一玩电脑游戏我便会不停地玩，爸爸妈妈叫我也停不下来 | | | | |
| 上课的时候，我的注意力不容易集中 | | | | |
| 有我喜欢的动画片时，我就会忍不住一直看而不做作业 | | | | |
| 因为贪玩，我把要做的作业忘做了或者要交的作业忘带了 | | | | |
| 我需要别人的督促才会完成学习任务 | | | | |
| 上课老师不注意我的时候，我忍不住要跟同学讲话 | | | | |
| 如果课间发生一些不高兴的事， 上课时我也能认真听老师讲课 | | | | |
| 当还有事没做完而朋友们要约我去玩时，我会马上停止做事而与朋友一块儿出去 | | | | |
| 当要求完成布置的任务后才可以自由活动，没有其他人的督促，我也能按要求做完 | | | | |
| 上课的时候，我会看自己喜欢的课外书籍 | | | | |
| 当意识到自己提出的要求要等待一会儿才能被满足时，我能够等待 | | | | |
| 上课前即使玩得很高兴，上课时我也能马上安静下来认真听讲 | | | | |
你一般用自己的手机干什么? (最多选三项)
我没有手机
打电话、发短信
微信、QQ聊天
看小说
看新闻
打游戏
查资料
看视频
学习
你会在下列哪些时候玩手机?(可多选)
我没有手机
上课
自习
走路
乘坐交通工具
吃饭
课间
做家庭作业时
下面是关于你使用网络的一些情况，请根据你的实际情况作答
| | 是 | 否 |
| 你是否对上网过于关注，如没有玩电脑的时候还想着它? | | |
| 你是否感见只有不断增加上网的时间，自己才能得到满足？ | | |
| 你是否难以减少或控制自己对网络的使用? | | |
| 当你准备停止上网的时候，你是否会感到烦躁不安? | | |
| 你是否将上网作为摆脱烦恼和缓解不良情绪(如紧张、不安、无助)的方法？ | | |
| 你是否不对家人或老师遮掩自己对上网的着迷程度? | | |
| 你是否由于上网影响了自己的学习状态或朋友关系？ | | |
| 你上网时间是否经常比预期时间要长? | | |
| 你是否常常为上网花很多钱？ | | |
| 上万往后你是否觉得心情不好，一上网就特别有精神? | | |
| 老师是否要求你们在本次问卷填答时，只填写好的方面？ | | |
| 老师是否要求你们在本次问卷填答时，不要给班级和学校造成负面影响? | | |
四、以下题目想了解你对你们班老师、理堂及学校的评价。请你根据实际情况选择
学校的下列教室或教学设施，学校的配备和你的使用情况如何?
| | 学校有，我经常使用 | 学校有，我偶尔使用 | 学校有，我从未根本使用 | 根本没有 |
| 音乐教室 | | | | |
| 计算机室 | | | | |
| 美术教室 | | | | |
| 科技活动教室 | | | | |
| 体育运动器材 | | | | |
| 劳技(综合实践)教室 | | | | |
| 科学实验器材 | | | | |
就你所知，你们班老师是否有以下情况？
| | 经常 | 有时 | 从不 | 不知道 |
| 体罚学生 | | | | |
| 嘲笑或看不起学生 | | | | |
| 喝酒后进课堂、在课堂上吸烟 | | | | |
| 穿奇装异服(如:化浓妆、超短裙、拖鞋等)上班 | | | | |
| 在课堂上打电话或接电话 | | | | |
| 有上课迟到、早退、无故缺课的情况 | | | | |
| 因为各种原因让其他老师来代课 | | | | |
| 老师在课堂上让我们自习或者随便做什么 | | | | |
| 用脏话、粗话(如：不要脸之类的话)骂学生 | | | | |
| 讥讽学生 | | | | |
| 给印象不好的同学找岔子 | | | | |
| 夸大国内社会的阴暗面 | | | | |
| 夸大国外的优势 | | | | |
| 老师触碰异性的同学，让同学感到不愿意、不舒服 | | | | |
| 异性老师在做了让你不舒服的身体触碰后，还不让你告诉其他人(包括家长、同学、其他老师) | | | | |
| 传递负面情绪 | | | | |
在过去的12个月当中，你在学校有以下经历的频率是多少?
| | 从不或几乎不 | 一年几次 | 一月几次 | 一周几次或更多 |
| 其他同学故意排挤我 | | | | |
| 其他同学取笑我 | | | | |
| 受到其他同学的威胁 | | | | |
| 其他同学拿走或破坏我的东西 | | | | |
| 我被其他同学打或推搡 | | | | |
| 其他同学散播关于我的恶劣的谣言 | | | | |