疫情防控
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次报备，疫情防控离不开大家的支持，现在我们就马上开始吧！
部门（社区/生产队等）
____________
姓名
____________
身份证
____________
性别
男
女
年龄
____________
现住址
____________
从何处来（返）湛（垦）
____________
是否来自高中低风险区
是
否
排查人员所属类型（此栏若填写“其他情况”，需在备注栏说明）
近7天有高风险区旅居史
近7天有中风险区旅居史
近7天有低风险区旅居史
密切接触者
次密切接触者
其他情况
来（返）湛（垦）前是否按要求完成核酸检测
是
否
来（返）湛（垦）时间(格式YYYY/MM/DD)
____________
来（返）湛（垦）后按要求做核酸检测情况
____________
乘何种交通工具
____________
火车车次/飞机航班号/汽车车牌号码
____________
电话号码
____________
目前健康状况是否良好
是
否
健康状况异常者具体情况描述
____________
健康码
点击进行拍照
行程卡
点击进行拍照
采取何种措施（若下拉选择“其他”，则需在备注栏详细写明措施
7天集中隔离医学观察
7天居家隔离医学观察
三天两检+健康监测
7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测
其他
是否解除隔离（是否解除健康监测）
是
否
解除隔离（解除监测）时间（注意：日期填写格式为YYYY/MM/DD)
____________
核酸检测结果
点击进行拍照
备注
____________
填写时间
____________
相关模板
疫情防控
疫情防控信息
疫情防控报备
疫情防控调查
疫情防控
疫情防控台账
更多免费模板
25题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建