① 过去4周在工作、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动 （1分）所有时间 （2分）大多数时间 （3分）有些时候 （4分）极少时候 （5分）没有 ____________
② 过去4周您有多少次呼吸困难 （1分）每天不止1次 （2分）每天1次 （3分）每周3-6次 （4分）每周1-2次（5分） 完全没有 ____________
③ 过去4周因为哮喘症状，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒 （1分）每周4个晚上或更多 （2分）每周2-3个晚上 （3分）每周1次 （4分）1-2次 （5分）没有 ____________
④ 过去4周您有多少次使用急救药物治疗（1分）每天3次以上 （2分）每天1-2次（3分）每周2-3次 （4分）每周1次或更少 （5分）没有 ____________
⑤ 您如果评估过去4周您的哮喘控制情況 （1分）没有控制 （2分）控制很差 （3分）有所控制（4分）控制良好（5分）完全控制 ____________