成都斗米健康问卷

姓名

____________

电话

____________

居住地址（详细到区域、小区）

____________

居住地区是否属于中高风险地区

是

否

居住地区是否属于5+1区域内（不是填写具体区域）

____________

24小时核酸

阴性

阳性

48小时核酸

阴性

阳性

备注（没有就写无）

____________

8题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建