成人肿瘤营养评估

请在正式填写问卷之前，先浏览一遍问题，提前整理好所需信息，按照最后一题24小时膳食记录方法说明和示例，提前记录好一天的饮食。
基本信息
姓名    ____________
年龄    ____________
性别
男
女
主要肿瘤诊断及分期：
    ____________
治疗时间：
治疗开始时间：    ____________
治疗结束时间（如果正在治疗中无法确定结疗时间，可以说明还需几个治疗周期）：    ____________
治疗手段：
    ____________
是否存在其他疾病：
艾滋病
呼吸或心脏病恶液质
开放性伤口或肠瘘或压疮
创伤
以上皆无
目前身高约（cm）：
    ____________
体重
目前体重约（kg）：    ____________
一个月前体重约（kg）：    ____________
六个月前体重约（kg）：    ____________
在过去的2周，我的体重：
减轻
没有变化
增加
在过去的1个月里，我的进食情况与平时相比：
没变化
比以往多
比以往少
我目前的进食状况：
正常饮食
正常饮食，但比正常情况少
少量固体饮食
只能进食流食
只能口服营养制剂
几乎吃不下什么
只能通过管饲进食或静脉营养
近2周来，我有以下问题影响我的进食：
吃饭没问题
没有食欲，不想吃
恶心
呕吐
口腔溃疡
便秘
腹泻
口干
食品没味
食品气味不好
吞咽困难
一会儿就饱了
其他因素（如抑郁、经济、牙齿）
疼痛
如果存在疼痛，请填写疼痛部位：
    ____________
在过去的1个月，我的活动：
正常，无限制
不像往常，但还能起床进行轻微的活动
多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅时间不超过半天
几乎干不了什么，一天大多数时候都卧床或坐在椅子上
几乎完全卧床，无法起床
生活是否能自理？
能自理
无法自理
现在是否发热（即发烧）：
无发热
有发热
发热体温达到：
37.2-38.3℃
38.3-38.8℃
38.8℃
发热已经持续了多长时间：
72小时
72小时
72小时
为应对此次发热，是否使用了激素（xx松）：
使用激素
未使用
我的太阳穴处于下列哪个图片相似（凹陷程度）：
太阳穴1

无明显凹陷

太阳穴2

轻度凹陷

太阳穴4

凹陷

太阳穴3

显著凹陷

我的锁骨和下列哪个图片相似（锁骨突出程度）：
锁骨1

看不到锁骨（男性）/能看到但不突出（女性）

锁骨2

部分突出

锁骨3

凸出

锁骨4

明显突出

有哪些基础性疾病（血糖，血压，血脂，消化系统等其他问题）：
    ____________
睡眠情况如何（有无入睡困难，中间易醒等）
    ____________
上传近期血常规（或通过微信发为我们）
点击进行拍照
上传近期生化报告（或通过微信发为我们）
点击进行拍照
上传病理诊断（或通过微信发为我们）
点击进行拍照
24小时膳食记录 （ 选择较为平常的一天，详细记录全天吃的所有食物和量，吃的量尽量描述清楚，如果有厨房电子秤实际称量更佳）
早餐记录（记录方法示例：小米南瓜粥4.5英寸碗一碗，猪肉芹菜馅包子两个，煮鸡蛋一个）    ____________
午餐记录（记录方法示例：米饭(大米、小米)1满碗，土豆炖排骨：6大块排骨3块土豆，清炒油麦菜小半盘，紫菜蛋花汤1小碗）    ____________
晚餐记录（记录方法示例：小白菜热汤面大碗一平碗，红烧鸡翅中2个，黄瓜银耳胡胡萝卜凉拌菜半盘    ____________
正餐之外的所有其他食物和补充品（记录方法示例：苹果半个，炭烧腰果5粒，纯牛奶一盒250ml，xx牌营养粉x勺）    ____________

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