瘢痕疙瘩治疗情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调研,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
治疗情况,首次入组治疗?
治疗方式与次数
请选择
请选择
治疗日期
日期    ____________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
电话
    ____________
性别
年龄(岁)
    ____________
病程(月)
    ____________
部位
大腿
瘢痕体质
诱因
外伤
感染
手术
其他
治疗史
请选择
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
温哥华瘢痕量表
色泽 ★ ★ ★ ★ ★
血管分布 ★ ★ ★ ★ ★
厚度 ★ ★ ★ ★ ★
柔软度 ★ ★ ★ ★ ★

15题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建