桥山中学学生特异体质情况调查表

        家长您好，为学校和班主任及时掌握学生的健康状况，我校现对在校就读学生的特殊体质学生进行全面调查和登记。请家长如实告知孩子的身体健康状况，学校将按有关规定建立特异体质学生档案，在保密的前提下，有针对性的安排学生的学习和锻炼活动。使特异体质学生无论在学习、课外活动还是日常生活中都能得到及时的关爱。
学生姓名
    ____________
学生性别
男
女
年级
高一
高二
高三
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
第一联系人信息
家长姓名    ____________
联系电话    ____________
第二联系人信息
家长姓名    ____________
联系电话    ____________
家庭住址（现住址，具体到门牌号）
    ____________
是否有以下疾病（单选或多选）
无以下疾病
心脏病
癫痫
肺结核
高血压
胃溃疡
哮喘
肺炎
肾炎
过敏体质
精神病
易流鼻血
糖尿病
贫血
肿瘤、癌症
请对学生特异体质情况作具体说明（如没有以上疾病可填无）
    ____________
近期手术史
如有请具体说明，没有请填无    ____________
近期外伤史
如有请具体说明，没有请填无    ____________
目前身体状况
情况良好，不需要使用药物治疗
继续使用药物治疗
学生在校时能否参加正常体育活动
是
否（请具体说明）
其它
家长签字
请在此处签名

相关模板

桥山中学学生特异体质情况调查表
杜庄中学学生特异体质情况调查表
学生特异体质调查
学生特异体质调查
小班学生特异体质
幼儿园学生特异体质
更多免费模板

14题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建