国家免疫规划疫苗完成情况问卷

为落实《中华人民共和国疫苗管理法》规定，进一步规范儿童入托、入学预防接种证查验工作，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率，现对在校生的预防接种完成情况做以下调查，请您仔细查验学生的预防接种证，完成以下问卷。

班级

1.1

1.2

1.3

学生姓名

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学生身份证号

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学生性别

男

女

学生出生日期（例如：2017.09.01）

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家长联系方式

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是否完成全部国家免疫规划疫苗接种？（1和2年级的家长，如果孩子已完成接种，需准备好纸质《国家免疫规划疫苗预防接种查验单》，听学校通知上交。）

是

否

如未完成国家免疫规划疫苗接种，请填写具体需要补种的疫苗名称（如已经完成国家免疫规划疫苗接种，请填写无）

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是否完成水痘疫苗2剂次接种？

完成2剂次接种

完成第1剂次接种

未接种

确认以上信息无误，填写人签字。

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