晁庄小学师生员工及共同居住成员信息统计表

感谢各位家长百忙之中抽出时间填写这个问卷，请仔细阅读。如实填写

师生员工姓名

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师生员工身份证号码

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联系电话

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学段

小学

幼儿园

人员类别

学生

教师

临时用工

年级+班级

一年级（1-01）

二年级（1-02）

三年级（3-03）

四年级（4-04）

五年级（5-05）

幼儿园

父亲姓名

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父亲身份证号码

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母亲姓名

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母亲身份证号码

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其他共同居住成员1姓名

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其他共同居住成员1身份证号码

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其他共同居住成员2姓名

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其他共同居住成员2身份证号码

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其他共同居住成员3姓名

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其他共同居住成员3身份证号码

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其他共同居住成员4姓名

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其他共同居住成员4身份证号码

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其他共同居住成员5姓名

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其他共同居住成员5身份证号码

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现居住地址

省份

城市

区/县

现居住地址（xx镇xx村）

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是否中高风险区

常态化防控区

低风险地区

中风险地区

高风险地区

七日内本人及共同居住成员有无离金旅居史

否

是

七日内本人及共同居住成员离金旅居详细地址（没有填无）

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是否属于禁止入校七类人群

（1）否

（1）（1)确诊病例、疑似病例、无症状感染者；

（2)确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者；

（3)因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者；

（4)自中高风险区所在县（市、区）返回未满7天者；

（5)近7天有发热等症状未痊愈者；

（6)共同居住人中有脱离闭环未满7天的闭环管理高风险岗位人员者；

（7)共同居住人5 天内自省外返回无48小时内核酸检测阴性证明者。

共同居住成员是否六类人员

（0）否

（1）出租车及公交车司机

（ 2）接触冷链加工人员

（3）物流（快递、大货车司机等）员

（4）医疗机构及监所

（5）儿童福利机构工作人员

（6）养老服务机构人

如是六类人员请填写姓名1

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六类人员身份证号码1

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如是六类人员请填写姓名2

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六类人员2身份证号码

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如是六类人员，七日内是否离开金乡（没有离开金乡填写否，如离金，请填写前往地区）

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师生员工及共同居住成员是否为密接（10日内）或次密接（7日内）

否

密接

次密接

师生员工及共同居住成员管控措施

无

居家健康监测

集中隔离

居家健康监测（集中隔离）开始时间

日期 ____________

居家健康监测（集中隔离）结束时间

日期 ____________

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