学生信息备案表

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姓名

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出生日期

日期 ____________

年龄

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身份证号

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联系方式

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户籍地址（需要具体到街道、门牌号）

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注：户籍地址要填写身份证或户口本上地址

家庭住址（需要具体到街道、门牌号）

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是否接种疫苗

1剂

2剂

3剂

否

未接种原因（不符合接种年龄，禁忌症，其他请说明）

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是否常住学校

是

否

宿舍号

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2022年7月1日（含）以后有无进返京史？

有

无

2022年7月1日（含）以后有进返京史的填写具体日期

日期 ____________

从何地进京？

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