西交口腔家庭早期干预问卷调查

希望收到您真诚的回答，谢谢配合！

家庭干预目标

您是否明白家庭干预的目标？

明白

不明白

家庭干预互动的具体内容

通过反馈指导，你对孩子的需求作出反应的能力，提升程度？

多

一些

没有

通过反馈指导，调整自身行为，以满足儿童的行动是否增加；

多

一些

没有

通过反馈指导在游戏中“建立可预测事件”，在儿童生活中的各类活动的安排里，建立顺序意识，提升程度

多

一些

没有

家庭干预互动技术体验

因互动技术有别于日常话语方式，互动技术应用起来是否别扭？

是

否

如果互动技术应用起来别扭，您觉得别扭的程度？

轻

中

重

应用互动技术是否乏味？

是

否

如果互动技术应用乏味，您觉得乏味的程度？

轻

中

重

互动时自己的状态如何？

轻松

劳累

烦躁

家庭干预互动形式

您觉得家庭反馈哪种形式比较好？

文字反馈

语音反馈

文字和语音反馈

其他

录制视频，您觉得有困难吗？

有

无

如果录制视频有困难，您觉得是什么？

____________

每次录制新视频前，您是否养成阅读上一次文字反馈的习惯

是

否

如果录制新视频，您觉得没有养成阅读上一次文字反馈习惯的原因是什么？

____________

家庭干预中的感受

是否在整个过程中，体验到亲子互动的乐趣

经常

偶尔

每一次

是否在整个过程中，体验到亲子互动的挫败感

经常

偶尔

每一次

是否在整个过程中，有放弃的想法？

经常

偶尔

每一次

如果有想过放弃，您是如何应对的？

____________

是否在整个过程中，出现焦虑的情绪，频次？

经常

偶尔

每一次

如果有焦虑情绪，您是如何应对的？

____________

孩子出生年月日

日期 ____________

家庭干预执行者

爸爸

妈妈

家庭干预进程

正在干预中

干预已结束

干预未开始

填表日期

日期 ____________

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