深圳市宝安区弘雅小学秋季心理健康普查(1~3年级)

欢迎参加本次普查,普查只为了解学生心理健康状况,确保学生的心理健康。本次普查共48个条目。

请认真阅读题目后,根据孩子最近一年的表现,选择最符合孩子的情况,选项程度为:

【没有】从来没有出现过这种行为;

【偶尔】有时偶尔会出现这种行为;

【经常出现】时常会出现这种行为;

【非常多】总是会出现这种行为。

本次普查严格遵循保密原则,普查结果仅作参考。

学生姓名
    ____________
学生性别
学生年龄
5
6
7
8
9
10
11
12
13
年级和班级
一1班
一2班
一3班
一4班
一5班
一6班
二1班
二2班
二3班
二4班
二5班
二6班
二7班
三1班
三2班
三3班
三4班
三5班
三6班
1某种小动作(咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛)
没有
偶尔
经常出现
非常多
2对大人粗鲁无礼
没有
偶尔
经常出现
非常多
3在交朋友或保持友谊上存在问题
没有
偶尔
经常出现
非常多
4易兴奋、易冲动
没有
偶尔
经常出现
非常多
5爱指手划脚
没有
偶尔
经常出现
非常多
6吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯子)
没有
偶尔
经常出现
非常多
7容易或经常哭叫
没有
偶尔
经常出现
非常多
8脾气很大
没有
偶尔
经常出现
非常多
9白日梦
没有
偶尔
经常出现
非常多
10学习困难
没有
偶尔
经常出现
非常多
11扭动不安
没有
偶尔
经常出现
非常多
12惧怕(新环境、陌生人、陌生地方、上学)
没有
偶尔
经常出现
非常多
13坐立不安、经常“忙碌”
没有
偶尔
经常出现
非常多
14破坏性
没有
偶尔
经常出现
非常多
15撒谎或捏造情节
没有
偶尔
经常出现
非常多
16怕羞
没有
偶尔
经常出现
非常多
17造成的麻烦比同龄孩子多
没有
偶尔
经常出现
非常多
18说话与同龄儿童不同(像婴儿、口吃、别人不易听懂)
没有
偶尔
经常出现
非常多
19抵赖错误或归罪他人
没有
偶尔
经常出现
非常多
20好争吵
没有
偶尔
经常出现
非常多
21撅嘴和生气
没有
偶尔
经常出现
非常多
22偷窃
没有
偶尔
经常出现
非常多
23不服从或勉强服从
没有
偶尔
经常出现
非常多
24忧虑比别人多(忧虑孤独、疾病、死亡)
没有
偶尔
经常出现
非常多
25做事有始无终
没有
偶尔
经常出现
非常多
26感情易受损害
没有
偶尔
经常出现
非常多
27欺凌别人
没有
偶尔
经常出现
非常多
28不能停止重复性活动
没有
偶尔
经常出现
非常多
29残忍
没有
偶尔
经常出现
非常多
30稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙、依缠别人、常需别人鼓励、支持)
没有
偶尔
经常出现
非常多
31容易分心或注意力不集中
没有
偶尔
经常出现
非常多
32头痛
没有
偶尔
经常出现
非常多
33情绪变化迅速剧烈
没有
偶尔
经常出现
非常多
34不喜欢或不遵从纪律或约束
没有
偶尔
经常出现
非常多
35经常打架
没有
偶尔
经常出现
非常多
36与兄弟姊妹不能很好相处
没有
偶尔
经常出现
非常多
37在努力中容易泄气
没有
偶尔
经常出现
非常多
38妨害其他儿童
没有
偶尔
经常出现
非常多
39基本上是一个不愉快的小孩
没有
偶尔
经常出现
非常多
40有饮食问题(食欲不佳、进食中常跑开)
没有
偶尔
经常出现
非常多
41胃痛
没有
偶尔
经常出现
非常多
42有睡眠问题(不能入睡、早醒或夜间起床)
没有
偶尔
经常出现
非常多
43其他疼痛
没有
偶尔
经常出现
非常多
44呕吐或恶心
没有
偶尔
经常出现
非常多
45感到在家庭圈子中被欺骗
没有
偶尔
经常出现
非常多
46自夸或吹牛
没有
偶尔
经常出现
非常多
47让自己受别人欺骗
没有
偶尔
经常出现
非常多
48有大便问题(腹泻、排便不规则、便秘)
没有
偶尔
经常出现
非常多

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