红湖社区浙江籍70周岁及以上老年人流感疫苗接种预约登记表
姓名
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身份证号码
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手机
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户籍地址（如浙江省杭州市临平区）
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在红湖社区居住地（如临东家园XX幢XX单元XX室）
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有无过敏或禁忌症
有
鸡蛋过敏、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者；接种其他疫苗14天内者等
无
请填写相关过敏或禁忌症
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