3号楼客人信息摸排问卷

姓名

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身份证号

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手机号码

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房间号码

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有( )基础疾病?

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职业

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健康码颜色

绿色

红色

住址

在和田详细住址： ____________

乡镇（街道） ____________

村（社区） ____________

门牌号 ____________

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