为切实保障孩子在校能够快乐生活，健康成长，特对您的孩子的健康状况做以调查。本调查结果仅为学校内部为掌握，绝不作他用。请您放心如实填写。
出生年月
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
家庭情况
父母离异
丧父/母
孤儿
家庭有服刑人员
家庭近期有重大变故
无上述情况
重症或重症史
无重症或重症史
心脏病（未手术）
心血管狭窄
脑部病
癫痫症
血液病
肿瘤/癌症
肝脏病
过敏性紫癜
哮喘史
残障疾病（重）
其他重症或重症史
传染病
无传染病
肺结核
病毒性肝炎
传染性皮肤病
其他传染病
一般性疾病或疾病史
高血压
甲亢/甲减
呼吸道疾病
疝气（无手术）
糖尿病
皮肤病
梦游
骨病症
肠胃疾病
脱臼史
高热惊厥
阑尾炎（未手术）
其他类疾病或疾病史
无上述疾病或疾病史
医疗史
骨折/裂
心脏手术
放/化疗
骨髓穿刺
其他手术
无上述医疗史