条目选项A～D分别赋予1～4分，得分为12-17分为耐受性，18～23分为轻度敏感，24～32分为中度敏感，33～42分为重度敏感。
您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从来不会
偶尔会，少于每年3次
经常会，每年3－6次
非常频繁，大于每年6次
环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
在污染严重的环境里(如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外)面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
很少
偶尔，但很快就消退了
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
您曾因为使用某种化妆品(如:洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(男性选A)
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
佩戴金属饰品(如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等)部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
有无过敏性疾病史(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病