PICU评分-病历

姓名
    ____________
住院号
    ____________
月龄（注意单位是 月 ）
    ____________
性别
男
女
入院诊断
    ____________
出院诊断
出院主诊断    ____________
出院诊断（可以不全都写，该空可不填）    ____________
是否有中毒
有

如有请填写具体诊断

无
是否有先天遗传代谢性疾病
有
如有请填写
无
总住院时长（天数）
    ____________
进入ICU的日期
日期    ____________
ICU住院时长（天数）
    ____________
总住院费用（元）
    ____________
是否机械通气
是
否
入院时意识状态
清醒
嗜睡/昏睡/谵妄
昏迷
烦躁/激惹
入院时瞳孔反应
灵敏
对光反射迟钝
单侧瞳孔固定
双侧瞳孔固定
入院24小时内肤色
红润
苍白
紫绀 / 灰白 / 花斑
有无吸气性凹陷或呻吟
有
无
pH
    ____________
动脉二氧化碳分压（PaCO2）
    ____________
动脉氧分压（PaO2）
    ____________
氧饱和度（SpO2）
    ____________
乳酸（lac）
    ____________
胃肠道异常反应
无
应激溃疡性出血
（应激性溃疡伴）肠麻痹
有无以下特殊情况
无
非手术性心血管疾病
染色体异常
恶性肿瘤
既往ICU住院史
ICU前心肺复苏
院内转科

相关模板

PICU评分-病历
PICU评分-护理
PICU评分-检验
病历
2020年PICU护士推优
PICU责任组长民主测评
更多免费模板

24题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建