人类图咨询调查问卷

您的微信名？

您的出生日期及具体时间？（越精确越好）

您出生的城市？

当前的人生阶段最想改变的现状是什么？（可详细描述）

本次咨询最想解决的问题是什么？（可以是多个目标，比如：亲密/亲子/事业财富/个人成长等，可详细描述）

您是否在7岁前有与父母分离超过3个月以上的经历？（可以详细描述）

请您为与父亲的关系评分（1-10分）？可具体描述给出评分的原因。

请您为与母亲的关系评分（1-10分）？可具体描述给出评分的原因。

给您现在的亲密关系打分（用1-10分）

给您的亲子关系打分（用1-10分）

关于个人的成长经历任何需要补充的内容。

性别

您对自己的评价？

曾患何种精神类疾病？