学员防疫信息人员登记表9月

应疫情防控要求，现收集大家信息，请大家如实填写！

姓名

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手机

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身份证号码

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从哪个城市来（省、市、县、区、镇、村）

省份

城市

区/县

街道

入昌具体时间

日期 ____________

入昌人员交通工具

火车

大巴

自驾

其他

车次号/车牌号

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行程码截图

点击进行拍照

核酸记录截图

点击进行拍照

近14天旅居史（省、市、县）

省份

城市

区/县

详细地址

是否打完疫苗（1针、2针、3针）

1针

2针

3针

一次也没有

11题 | 被引用2次

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