参与临床试验报名表

为了给您匹配最合适的临床试验项目，请认真填写此表格，不要提供虚假信息，我们将对您的信息严格保密，工作人员会在收到报名表的3个工作日内与您联系，请保持电话通畅。

患者姓名

____________

患者性别

男

女

患者年龄（周岁）

____________

患者所患疾病

____________

请输入方便联系的手机号码（请务必填写正确且常用的电话号码，方便联系入组事宜）

____________

患者目前生活是否能自理

是

否

患者目前居住地（具体到省-市-区即可）

____________

既往治疗及用药情况（尽量详细）

____________

请上传病例资料（出院小结、影像报告、病理诊断报告、基因检测报告等，资料上传的越详细，越能尽快找到与患者匹配的项目）

【选择文件】(5MB以内)

9题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建