全员核酸检测落实调查表

为落实我市居民全员核酸工作，请广大市民配合信息登记。

姓名

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身份证号

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最近一次核酸检测日期

日期 ____________

检测地点

省份

城市

区/县

详细地址

这是您自X月XX日以来第几次检测？

第一次

第二次

第三次

核酸检测结果截图/照片（请尽量保持图片清晰）

【选择文件】(5MB以内)

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