儿童孤独症评定量表（CARS）-调查问卷模板-问卷网

姓名

____________

性别

男

女

宝宝出生日期

日期 ____________

一人际关系

与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意

缺乏一些眼光接触，不愿意，回避,过分害羞，对检查者反应有轻度缺陷

回避人，要使劲打扰他才能得到反应

强烈地回避，儿童对检查者很少反应，只有检查者强烈地干扰，才能产生反应

二模仿（词和动作)

与年龄相符的模仿

大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓

在检查者极大的要求下有时模仿

很少用语言或运动模仿他人

三情感反应

与年龄、情境相适应的情感反应-—愉快不愉快，以及兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达

对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应，情感可能受限或过份

不适当的情感的示意,反应相当受限或过份，或往往与刺激无关

极刻板的情感反应，对检查者坚持改变的情境很少产生适当的反应

四躯体运用能力

与年龄相适应的利用和意识

躯体运用方面有点特殊--某些刻板运动，笨拙,缺乏协调性

有中度特殊的手指或身体姿势功能失调的征象,摇动旋转，手指摆动，脚尖走

如上述所描述的严重而广泛地发生年龄、情境相适应的情感反应-—愉快不愉快，以及兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达

五与非生命物体的关系

适合年龄的兴趣运用和探索

轻度的对东西缺乏或不适当地使用物体，象婴儿一样咬东西，猛敲东西，或者迷恋于物体发出的吱吱叫声或不停地开灯、关灯

对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别,如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子或对某部分着迷

严重的对物体的不适当的兴趣，使用和探究，如上边发生的情况频繁的发生，很难使儿童分心

六对环境变化的适应

对改变产生与年龄相适应的反应。

对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式

对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来

对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变化强加给他，儿童可能逃跑

七视觉反应

适合年龄的视觉反应，与其他感觉系统是整合方式.

有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯注于"镜象”，有的回避眼光接触,有的凝视空间,有的着迷于灯光

经常要提醒他们正在干什么，喜欢观看光亮的物体，即使强迫他,也只有很少的眼光接触，盯着看人,或凝视空间

对物体和人的广泛严重的视觉回避,着迷于使用”余光"

八听觉反应

适合年龄的听觉反应。

对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应，反应可能延迟,有时必须重复声音刺激，有时对大的声音敏感,或对此声音分心

对听觉不构成反应，或必须重复数次刺激才产生反应,或对某些声音敏感(如很容易受惊，捂上耳朵等）

对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感

九近处感觉反应

对疼痛产生适当强度的反应,正常触觉和嗅觉.

对疼痛或轻度触碰，气味、味道等有点缺乏适当的反应，有时出现一些婴儿吸吮物体的表现

对疼痛或意外伤害缺乏反应，比较集中于触觉、嗅觉、味觉

过度的集中于触觉的探究感觉而不是功能的作用(吸吮、舔或磨擦)，完全忽视疼痛或过分地作出反应

十焦虑反应

对情境产生与年龄相适应的反应，并且反应无延长。

轻度焦虑反应

中度焦虑反应

严重的焦虑反应，可能儿童在会见的一段时间内不能坐下，或很害怕,或退缩等

十一语言交流

适合年龄的语言

语言迟钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言

缺乏语言或有意义的语言与不适当的语言相混淆(模仿言语或莫名其妙的话)

严重的不正常言语，实质上缺乏可理解的语言或运用特殊的离奇的语言

十二非语言交流

与年龄相符的非语言性交流。

非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊的反应，如指出或去取他想要的东西

缺乏非语言交往，儿童不会利用或对非语言的交往作出反应

特别古怪的和不可理解的非语言的交往

十三活动很大

正常活动水平--不多动亦不少动.

活动相当多,并且控制其活动量有困难,或者相当不活动或运动缓慢，检查者很频繁地控制或以极大努力才能得到反应

极不正常的活动水平，要么是不停，要么是冷淡的，很难得到儿童对任何事件的反应，差不多不断地需要大人控制

十四智力功能

正常智力功能-—无迟钝的证据。

轻度智力低下-—技能低下表现在各个领域

中度智力低下-—某些技能明显迟钝，其他的接近年龄水平

智力功能严重障碍-—某些技能表现迟钝，另外一些在年龄水平以上或不寻常

十四总的印象

不是孤独症

轻微的或轻度孤独症。

孤独症的中度征象

非常多的孤独症征象

儿童孤独症评定量表（CARS）

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