尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢!
1、家庭生活结构:( )
①孩子和父母一起
②孩子和父亲一起生活
③孩子和母亲一起生活
④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活
⑤孩子和其他亲戚一起
⑥孩子寄养、托管
2、孩子的事主要由谁管: ( )
①母亲
②父亲
③父母一起
④爷爷奶奶(外公外婆)
⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人
3、你们是怎样开展家庭教育交流的? ( )
①互相谅解亲近和睦平等交流
②没有时间进行家庭教育交流
③没有很好进行家庭教育交流
④关系紧张常为小事发生争吵
⑤父母各管的，各自对孩子进行教育
4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗? ( )
①有自己的房间，会自己整理
②有自己的房间，但自己不整理
③没有自己的房间，会整理自己的床铺
④没有自己的房间，也不会整理
5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌? ( )
①有专门用的书桌
②就在家庭饭桌上
③没有固定的书桌
④随便在什么地方
6、孩子每天完成作业的时间大体需要
①15-30
②30-60分钟
③60-90分钟
④90-120分钟
⑤120分钟以上
7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名? ( )
①没检查
②没检查，有签名
③有检查,没签名
④有检查，有签名
⑤没必要检查或签名
8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物? ( )
①没有一本
②5本以下
③5-10本
④10-20本
⑤20-50本
⑥50以上
9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志? (可以一起计算) ( )
10、每天课外阅读的时间( )
①15-30分钟
②30-60分钟
③60-9分钟
④90-120分钟
⑤120分钟以上
11、每天孩子自由支配的时间( )
①没有
②15-30分钟
③30-60分钟
④60-120分钟
⑤120分钟以上
12、孩子课外喜欢做什么? (可以多选)( )
①看电视
②玩玩具
③读书
④参加体育活动
⑤打游戏
⑥下棋
⑦唱歌或听音乐
⑧练书法、画画、
⑨上网聊天
⑩跳舞、弹琴等
13、孩子参加的课外培训班(可以多选) ( )
①打球
②写作
③跳舞、唱歌
④弹琴(吹笛子、
拉二胡等)
⑤演讲
⑥下棋
⑦奥数
⑧书法、画画
⑨学英语
⑩游泳
14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习? ( )
①无
②1-2次
③3次
④4次
⑤5次
⑥6次或6次以上。
15、孩子放假回家后会把学校发生的事最先告诉谁？
①父亲
②母亲
③奶奶
④爷爷
⑤外公外婆
⑥其他亲戚