人类图个案咨询前调查问卷

为了能在个案解读中更好地帮助您解决问题，请您务必抽出几分钟时间填写回答下列问题，现在就开始吧！
您希望称呼
    ____________
您的性别
男
女
您的电话
    ____________
您的出生日期（阳历）
    ____________
您出生具体时间（越精确越好）
    ____________
您的出生城市
    ____________
这次咨询您最想解觉得问题（如果有需要可以详细描述）
    ____________
您是否在7岁之前有跟父母分离三个月以上的经历？（如果有请详细描述）
    ____________
现阶段您最想改变的三个状况
状况一
状况二
状况三
您童年跟父亲的关系（用1-10分）
1-10
其它
您童年跟母亲的关系
1-10
其它
您现在的亲密关系（用1-10分）
1-10
其它
您现在的亲子关系（1-10分）
1-10
其它
您现在的职业
    ____________
关于个人成长经历，任何您想补充的信息
    ____________
您是否感觉自己被理解，被关心？
非常少
很少
一般
很多
非常多
其它
与别人相处时表现比较积极乐观，自己一个人时有抑郁倾向（性格及认知）
比较符合
非常符合
不符合，不存在抑郁倾向
曾患何种精神类疾病？（如：曾患抑郁症，吃药两年等）
是
否
其它

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