1.
你的性别是？
A、男B、女
2.
你的家里有人外出打工吗？
A、父亲外出打工B、母亲外出打工C、父母都出去打工D、没有外出打工
3.
你父母外出打工多久回来一次？
A、一个月B、半年C、一年D、一年以上
4.
父母外出打工，你们通过什么方式交流呢？
A、电话B、视频聊天D、其他
5.
你父母外出打工多久和你联系一次？
A、一周内B、一个月C、2-6个月D、7-12个月E、从未联系过
6.
如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？
A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞，对着干
7.
你能及时完成老师布置的作业吗？
A、能完成B、偶尔完成C、大部分能完成D、不能完成
8.
你和监护人在一起生活会产生矛盾吗？
A、会B、不会C、偶尔D、不确定
9.
如果心情不好的话，你会怎么做？
A、发脾气B、不理人C、自己消化D、转移注意力
10.
你觉得学校对你的关心程度如何？
A、很关心B、很少关心C、不关心
11.
你对父母外出打工的态度？
A、支持B、不支持C、无所谓
12.
在学校，和你玩的好的同学有多少？
A、很多（五个以上）B、一般（3个）C、很少（一个）D、没有
13.
父母外出打工，你和谁生活在一起？
A、（外）祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住F、哥哥姐姐
14.
如果你和同学产生矛盾，你会怎么做？
A、冷战B、再也不搭理他C、主动和好D、等他求和
15.
你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人?
A、喜欢呆在角落，害怕陌生人B、喜欢呆在角落，不害怕陌生人C、不喜欢呆在角落，害怕陌生人D、不喜欢呆在角落，不害怕陌生人
16.
你是否会主动和别人交流？
A、会B、不会
17.
遇到哪些事情会让你感到开心？
A、父母在家陪伴B、自己一人玩耍C、老师很少关注D、同学疏远
18.
你认为刻苦学习是为了什么？
A、帮助父母，得到更好的生活B、改变命运C、获取知识D、其他
19.
如果考试没考好，大多情况下你认为是什么原因造成的？
A、自己平时不够努力B、没有老师和家长指导C、客观原因D、自己能力不行
20.
如果在学习、生活中遇到困难，你会向谁寻求帮助呢？
A、寻求老师B、寻求同学C、寻求亲戚D、自己解决
21.
学校是否有专门的心理辅导老师？
是否
22.
学校是否开展心理健康教育课程？
是否
23.
学校是否经常开展课外活动
是否