儿童行为问卷（父母填写）

为进一步了解学生身心健康发展水平，促进学生健康成长。请根据儿童的行为表现，评价下列所列举的行为所发生的程度，答案没有对与错之分，请尽量诚实、准确的回答。由儿童的父母或照看者填写，谢谢！

学生姓名

____________

学生所在年级班级

请选择年级

请选择班级

1、某种小动作(如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

2、对大人粗鲁无礼。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

3、在交朋友或保持友谊上存在问题。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

4、易兴奋、易冲动。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

5、爱指手划脚

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

6、吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

7、容易或经常哭叫。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

8、脾气很大。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

9、白日梦。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

10、学习困难。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

11、扭动不安。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

12、惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

13、坐立不安，经常“忙碌”。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

14、破坏性。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

15、撒谎或捏造情节。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

16、怕羞。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

17、造成的麻烦比同龄孩子多。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

18、说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

19、抵赖错误或归罪他人。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

20、好争吵。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

21、撅嘴和生气。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

22、偷窃。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

23、不服从或勉强服从。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

24、忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

25、做事有始无终。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

26、感情易受损害。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

27、欺凌别人。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

28、不能停止重复性活动。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

29、残忍。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

30、稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙、依赖别人、常需别人鼓励、支持）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

31、容易分心或注意力不集中成为一个问题。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

32、头痛。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

33、情绪变化迅速剧烈。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

34、不喜欢或不遵从纪律或约束。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

35、经常打架。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

36、与兄弟姐妹不能很好相处。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

37、在努力中容易泄气。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

38、妨害其他儿童。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

39、基本上是一个不愉快的小孩。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

40、有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

41、胃痛。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

42、有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

43、其他疼痛。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

44、呕吐或恶心。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

45、感到在家庭圈子中被欺骗.

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

46、自夸和吹牛。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

47、让自己受别人欺骗

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

48、有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）。

A、无

B、稍有

C、相当多

D、很多

目前,在孩子的教育方面,最让你头疼的是:（多选）【最多选择3项】

A、学习成绩差

B、叛逆,任性

C、学习习惯差

D、动手能力差

E、自私、没有责任心

F、没有养成好的习惯

G、其他:

您在家庭教育中遇到的最大困难是什么（多选）【最多选择3项】

A、家庭教育知识不足,不知道教些什么

B、家庭教育技巧缺乏

C、家长缺乏权威性

D、缺少家教时间

E、亲子沟通不足

F、孩子不听话

G、孩子心理素质有缺点

H、外部价值观念冲击

I、孩子学业问题

J、其他:

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