芸美小学学生身体健康调查问卷

尊敬的家长朋友们:您好!

学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给您，希望大家能认真配合，如实填写。谢谢合作！

班级（X年X班）

____________

姓名

____________

是否有家族遗传病史

否

是，请详述

是否既往有重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等）

否

是，请详述

是否既往有外伤史

否

是，请详述

是否有过敏史

否

是，请详述

体质情况

良好

较弱，请详述

能否正常参加体育课、体能锻炼的课程

能

不能，请详述

能否参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）

能

不能，请详述

以上信息均为学生实际情况，如实填写后请签名

请在此处签名

10题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建