临湖卫生院流感疫苗接种意向登记表

秋冬季是流感的高发季，流感感染治愈周期长传染性强，且有停课风险。为了高效开展流感疫苗接种工作，临湖卫生院对有意愿接种流感疫苗的学生进行预登记，以便合理安排疫苗的采购和接种时间。

学校名称

临湖第一中心幼儿园

临湖第一中心小学

临湖第一中学

蓝天幼儿园

黄垆沛阳幼儿园

黄垆民办学校

儿童姓名

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所在班级

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出生日期

日期 ____________

监护人姓名

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监护人手机号码

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流感疫苗选择

鼻喷流感疫苗（长春百克，318元/支，含接种费）

四价流感疫苗(华兰生物，148元/支，含接种费）

三价流感疫苗（深圳巴斯德，85元/支，含接种费）

选项4

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