南师蠡小学生上下学接送情况调查问卷

       每一个孩子的健康成长是你我共同的心愿,保证孩子的人身安全更是我们共同关注的问题,为确保每个学生的接送途中的交通安全,现就我校学生上下学的交通出行方式问题予以调查统计,请配合认真的根据真实情况来填写。
班级
一(1)班
一(2)班
一(3)班
一(4)班
一(5)班
一(6)班
二(1)班
二(2)班
二(3)班
二(4)班
三(1)班
三(2)班
三(3)班
四(1)班
四(2)班
四(3)班
五(1)班
五(2)班
六(1)班
六(2)班
学生姓名
    ____________
家长手机号码
    ____________
目前家庭实际居住地
    ____________
【晴天】早上用什么方式去学校?
私家车
公共交通
非机动车
步行
【雨天】早上用什么方式去学校?
私家车
公共交通
非机动车
步行
你从学校哪个方向来校?
从东面来校
从西面来校
正常情况下,你早晨从家里出发到达学校,需要的时间是多久?
15分钟以内
15--20分钟
20--30分钟
30分钟以上
你家离学校有多远?
1000米以内
1000--2000米
2000米以外
【晴天】你的放学回家方式?
私家车
公共交通
非机动车
步行
【雨天】你的放学回家方式?
私家车
公共交通
非机动车
步行
如果您是私家车接送孩子,请准确填写车牌号,每位学生只限填写一个车牌号?
    ____________

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