参保登记问卷一（收集需参保登记名单）

请各位同学认真填写本问卷，对所有填写的信息必须反复检查避免出错，本问卷收集的所有信息均由医保办用于医保工作。

学院区队（班级）信息

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姓名

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证件号码（身份证号）

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目前参保情况

参加了学院统一的大学生医保

参加了其他医保

是否上交自愿不参保声明承诺书并登记？

是的，我已经将承诺书上交

未上交承诺书

是否已经缴纳医保费用？

已经正常缴纳费用

还未正常缴纳费用

是否为贫困生或者正在进行贫困生认证？

是

否

是否有意愿参加学院统一的广州市大学生医保？

有

无

入学年月（格式为：202009）

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户口性质

本地城镇

本地非城镇

外地城镇

外地非城镇

城镇

农业

民族

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